颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识

本文由上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科江基尧教授、中华医学会神经外科学分会神经创伤专业组、中华医学会创伤学分会颅脑创伤专业组在《中华神经外科杂志》2017年第七期专家共鸣上发表的《颅脑创伤后癫痫防治中国专家共鸣》

颅脑创伤后癫痫防治中国专家共鸣

颅脑创伤后癫痫（posttraumaticepilepsy，PTE）是颅脑创伤的严重并发症，会加重继发性脑伤害，严重影响患者的生存质量，应当引发临床医生的高度重视[1]。颅脑创伤后初期癫痫样发作（earlyposttraumaticseizure）对药物预防可能有效，而颅脑创伤后晚期癫痫（lateposttraumaticepilepsy）药物预防则无效[2]。即便颅脑创伤患者经过初期癫痫预防，仍有4%～53%的患者产生晚期癫痫[3]。癫痫延续状态（statusepilepticus）是PTE发作的急危重症和最严重状态，病死率高达3%～33%[4]。

1、PTE的定义

根据PTE的发作时间分为初期发作（≤1周）、晚期发作（＞1周）[5]。颅脑创伤后初期癫痫样发作是颅脑创伤所引发，为脑部神经元异常的高度同步化放电所造成的临床现象，其特点是突然的1过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现，可以是运动、感觉、意识、行动、精神或自主神经的障碍，伴随或不伴随意识程度的变化；晚期癫痫是反复癫痫样发作的神经系统疾病[6]。

初期癫痫样发作与晚期癫痫的关联性争议较大，部份学者认为初期癫痫样发作增加了晚期癫痫的发生率[6]；另有研究报导初期癫痫样发作对晚期癫痫无决定性作用[78]。目前认为，初期癫痫样发作是晚期癫痫的危险因素，但初期癫痫样发作未必一定发展为晚期癫痫[7]。

2、PTE的发生率

颅脑创伤患者PTE的整体发生率约为1.9%～30.0%[8]。国内研究显示，伤后3年内PTE的累计发病率为5.0%～9.8%[9]。颅脑创伤严重程度与产生PTE的风险密切相干。轻型颅脑创伤患者的癫痫发生率是普通人群的2倍，而重型颅脑创伤的癫痫发生率则是7倍，颅骨骨折患者的癫痫发生率也是正常人的2倍[10]。

PTE发作也具有一定的时间特点,在颅脑创伤产生后1年内，PTE的产生风险最高，1年以后风险显著下落，但是延续至伤后30年内仍不能排除发作的风险[10]。另外，晚期癫痫的发生率高于初期癫痫样发作。大脑各个部位皮质的损伤均有可能引发PTE，但也出现一定的规律性，大约57%的患者表现为颞叶癫痫，35%为额叶癫痫，顶、枕叶癫痫各占3%[11]。

3、PTE产生的危险因素

PTE的相干危险因素包括：致伤机制、脑损伤部位、严重程度及是不是伴随局限性神经功能缺失等[12]。初期癫痫样发作的危险因素包括：格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤10分、PTE即刻发作、创伤后失忆≥30min、颅骨凹陷性骨折、贯通性脑外伤、硬膜下和硬膜外或脑内血肿、脑挫裂伤、年龄≤65岁和慢性酒精中毒。晚期癫痫的危险因素包括：重型颅脑创伤、初期PTE、急性脑内血肿或脑挫裂伤、创伤后失忆≥24h、颅骨（线性或凹陷性）骨折和年龄＞65岁等。

4、PTE的病发机制

目前，PTE的确切病发机制仍无定论，主要机制包括：

（1）颅脑损伤机械性机制：与受伤机制、原发伤的程度和脑损伤的部位等有关[1314]；

（2）脂质过氧化物反应机制：颅脑创伤后脂质过氧化物、反应性氧自由基和氮氧自由基及铁盐离子等作用[15]；

（3）颅脑损伤的细胞学机制[16]：兴奋性氨基酸在细胞外堆积、细胞内钙离子超载、细胞外钾离子增多使细胞膜去极化，下降了神经细胞的兴奋阈值；

（4）基因调理：γ氨基丁酸（GABA）信号传导通路与PTE的关系密切，GABA活性下降和谷氨酸含量增加的变化可能与microRNA的调节作用有关[17]；

（5）神经炎性反应：神经炎性反应通过Toll样受体致使海马中间神经元结构的丢失是产生PTE的重要机制[18]。

5、PTE的预防和医治

颅脑创伤后是不是采取预防性抗癫痫药物医治依然存在较大争议[1922]。首先，在潜伏的继发性损伤构成的最高风险时，预防性使用抗癫痫药物可能阻挠初期癫痫样发作，如颅内压增高引诱癫痫发作。同时，避免初期癫痫样发作进一步加重颅内压继续增高的风险；

其次，阻挠癫痫发作可避免失业、丧失驾驶权利或意外损伤；

第三，预防性使用抗癫痫药物可能具有改变和阻挠癫痫构成的作用。因此癫痫的预防在重型颅脑损伤的医治中愈来愈被重视。一项随机双盲前瞻性临床研究发现，苯妥英钠与安慰剂相比，可显著下降颅脑创伤后初期癫痫样发作（P＜0.001）[22]。

但是，对晚期癫痫的发生率无作用[2123]。多个临床前瞻性随机对比研究得出相同的结论，预防性使用抗癫痫药物能有效下降成年重症颅脑创伤患者初期癫痫样发作的风险。但是，对晚期癫痫的发生率无任何预防作用[2123]。由于抗癫痫药物存在一定的不良反应和对意识和认知障碍等影响，因此，不建议常规采取抗癫痫药物预防晚期癫痫。

临床医生通过患者颅脑创伤的病史、临床典型癫痫发作、脑电图检查完全能够确诊PTE。对确诊为PTE的患者，包括非惊厥性癫痫（nonconvulsiveepilepsy），应当采取规范化的药物医治。临床经常使用的药物主要包括：苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、托吡酯、卡马西平等。

根据癫痫发作的次数和性质，选择单一药物医治，或两种、或多种药物联合医治。应当通过定期监测患者血清抗癫痫药物的浓度调剂抗癫痫药物的使用种类和剂量。同时，应当重视抗癫痫药物的不良反应。对部份难治性癫痫（病程2年以上、经过两种抗癫痫药物正规医治无效、每个月1次以上发作）,经多学科专家评估确认后，可斟酌外科手术医治[2425]。

6、中国专家推荐

1.关于PTE的预防：由于抗癫痫药物能下降颅脑创伤后初期癫痫的发作，没法预防晚期癫痫。所以，对PTE高危患者，推荐使用7d抗癫痫药物预防初期癫痫样发作。

2.关于PTE的医治：对确诊PTE，建议采取及时有效的规范化抗癫痫药物医治或其他医治。同时，建议定期监测患者的抗癫痫药物浓度和脑电图，减少不良反应。

文章来源:滨州医院治癫痫病